Primo soccorso
Tutti pensiamo e speriamo che non ci capiti mai di dover essere presenti sul luogo di un incidente stradale.
Purtroppo, però, prima o poi tale evenienza potrebbe accadere ed è quindi di fondamentale importanza conoscere poche e semplici regole da seguire per prestare una prima assistenza agli eventuali infortunati.
Con il termine di primo soccorso s'intende il primo aiuto, la prima modalità di assistenza prestata alla/e vittima/e di un malore e/o di un trauma, in attesa dell'intervento di personale qualificato e dotato di mezzi idonei che deve essere chiamato telefonicamente ad accorrere sul posto nel più breve tempo possibile. Vedremo più avanti come effettuare una chiamata di soccorso in caso di necessità.
Oltre alla chiamata i nostri compiti consistono nell'assicurare, per quanto possibile, la sopravvivenza dell'infortunato ed evitare l'insorgenza di ulteriori lesioni conseguenti ad un mancato soccorso o ad un soccorso scorretto in attesa dell'arrivo di soccorritori professionali.
Non è quindi sempre vero che non fare niente significa non sbagliare.
Inoltre è altrettanto vero che non possiamo "defilarci" dall'aiutare un ferito con la scusa che non sappiamo come comportarci.
Vale la pena a tal proposito ricordare che è obbligatorio, per tutti noi, prestare assistenza a chi si trovi in difficoltà. Obbligatorio innanzi tutto per dovere morale ma anche perché i codici penale e stradale puniscono l'eventuale omissione di soccorso: scappare dopo un incidente può addirittura comportare l'arresto.
In tal caso occorre riferirsi all'articolo 593 del codice penale che impone, a chi trovi un corpo che sia o che sembri inanimato o in evidente difficoltà o pericolo di vita, l'immediata assistenza e l'allerta istantanea delle autorità e dei soccorsi, pena la reclusione fino ad un anno o una multa di 2500 euro.
Ciò però non significa assolutamente che dovremo improvvisarci medici, perché così facendo rischieremmo di peggiorare la situazione o di causare ulteriori danni (secondo gli articoli 589-590 del codice penale chi presta soccorso deve farlo in modo corretto: in caso di soccorso che provochi un peggioramento o in casi estremi la morte dell'infortunato, il soccorritore può esser passibile dei reati di lesioni personali o, addirittura, omicidio colposo)
Molti pensano che è meglio non fare nulla per paura di sbagliare. Nostro obbligo è quello di permettere al ferito di essere aiutato: dobbiamo fermarci e chiamare soccorsi. Se non sappiamo cosa fare ci limitiamo a contattare il servizio di emergenza e ad assistere (anche solo con le parole) gli infortunati in attesa dell'arrivo dell'ambulanza.
Scopo di questo manuale è quello di fornire le informazioni necessarie per attuare anche alcune manovre per assicurare la sopravvivenza del o dei feriti. Ricordiamo a tutti che ciò non può prescindere dalla pratica e consigliamo quindi un "non virtuale" corso di primo soccorso che può risultare utile anche in tantissime circostanze.
La chiamata al 118 è una fase cruciale del primo soccorso.
Vi sembrerà banale leggere un breve capitolo sull'argomento ma in realtà le informazioni che noi diamo al servizio di emergenza hanno notevoli conseguenze sulle fasi di soccorso avanzate. Per essere più chiari faremo un esempio che ci aiuterà a capire il perché.
Supponiamo che ci si trovi sul luogo di un incidente tra due autovetture in cui siano coinvolte più persone. Riferire che vi è un solo infortunato o descriverne in modo errato le condizioni può portare sul luogo dell'accaduto una sola ambulanza, magari anche senza medico a bordo. Ovviamente non tutti sono medici, quindi non è necessario fornire una diagnosi ma solo una descrizione precisa di ciò che osserviamo.
Ma come allertare i soccorsi?
Innanzitutto la centrale operativa del 118 può essere contattata da qualsiasi dispositivo di telefonia gratuitamente e 24 ore su 24.
Le informazioni da fornire, una volta che ci si è presentati sono le seguenti:
1) Cosa è successo: la dinamica dell'incidente descritta in maniera sintetica serve ad orientare i successivi soccorsi;
2) Dove è successo: definire in modo preciso il luogo dell'incidente evita ritardi o inutili perdite di tempo. Nel nostro caso riferimenti stradali, locali o negozi nelle vicinanze possono essere di aiuto;
3) Quante sono le persone coinvolte: anche il numero delle persone infortunate è da riferire per permettere ai soccorsi di portare il giusto numero di operatori che devono intervenire sul posto;
4) Quali sono le lesioni presenti: una volta accertato lo stato di coscienza e la respirazione andrebbero riferite eventuali lesioni presenti quali ad esempio sanguinamenti, segni di shock, impossibilità ai movimenti, dolore etc. Ricordiamoci che non è importante fare una diagnosi ma riferire quello che vediamo!!
5) Da quale numero si chiama: la centrale del 118 registra tutte le chiamate e riesce a visualizzare il numero del dispositivo dal quale telefoniamo ma non è errato fornire comunque il nostro numero e il nostro nome nel caso vi fossero dei problemi. E' importante poter essere contattabili nel caso fossero necessari ulteriori chiarimenti!
Ricordiamo che i numeri di emergenza internazionali sono il 112 o il 113, che in Italia risultano collegati rispettivamente ai Carabinieri e alla Centrale di Polizia. Un altro numero di emergenza è rappresentato dal 115 a cui rispondono i Vigili del Fuoco e che può essere contattato nel caso in cui sussistano pericoli che ne rendano necessario l'intervento.
Ovviamente dopo aver chiamato il 118 sarà bene allertare anche il 112 o il 113 per fare in modo che la "scena" possa essere messa in sicurezza anche da personale specializzato.
Quando ci capita di assistere a un incidente stradale o di arrivare subito dopo, la prima cosa che ci viene in mente è quella di scendere dal nostro mezzo per prestare aiuto alle persone coinvolte.
Tuttavia, in qualsiasi situazione di questo genere, la primissima cosa a cui dobbiamo pensare è la nostra incolumità.
La prima regola di un soccorso quindi è: valutare la presenza di eventuali pericoli per noi e per gli infortunati. Nel caso in cui non dovesse essere possibile allontanare gli infortunati dalla zona di pericolo è necessario limitarsi a chiamare i soccorsi ed attenderne l'arrivo.
In poche parole, di fronte a rischi evidenti dobbiamo contattare il 115 ed attendere l'arrivo dei Vigili del Fuoco.
Non tentiamo di fare gli eroi, se mettiamo in pericolo la nostra vita non siamo più utili a nessuno.
Innanzitutto prima di scendere dal nostro mezzo è indispensabile, oltre che obbligatorio perlegge, indossare il giubbotto catarifrangente che dobbiamo sempre conservare all'interno dell'abitacolo.
Poi, se non è già stato fatto da altri, è opportuno prendere il triangolo di pericolo e, tenendolo sollevato, andare nel senso opposto di marcia posizionandolo ad una distanza di almeno 100 metri.
Questa operazione è molto delicata, oltre che pericolosa, e va eseguita solo se vi siano adeguati margini di sicurezza (specie in strade a scorrimento veloce: statali, autostrade, etc.).
Se sono presenti dei feriti al centro della strada e non ci sono le condizioni per spostarli (vedi più avanti, preciso fin d'ora che una persona che vi risponde è cosciente e non va mai mobilizzata a meno che non vi siano dei pericoli imminenti) si può posizionare la nostra vettura a loro protezione (attenzione a non puntare i fari in direzione dei veicoli in arrivo).
Di notte possiamo anche aiutarci con dei mezzi luminosi, pertanto una torcia elettrica (specie quelle a dinamo senza batteria) non dovrebbe mai mancare nella nostra vettura.
Molto importante inoltre è rendersi conto dei possibili problemi supplementari quali: presenza di cavi elettrici, di materiale esplosivo, corrosivo, infiammabile, di gas.
In tutte queste circostanze allertiamo immediatamente i Vigili del Fuoco (115) chiedendo spiegazione su come comportarsi e comunicando eventuali numeri presenti sui cartelli arancioni apposti sui veicoli che trasportano sostanze pericolose. In linea generale le cifre superiori indicano il tipo di pericolo (vedi tabella) mentre quelle inferiori la sostanza trasportata (nel caso in figura 1203 rappresenta la benzina).
La prima cifra indica il tipo di pericolo primario:
2 -> GAS
3 -> Combustibile;
4 -> Comburente;
6 -> Materia tossica;
8 -> Materia corrosiva.
Le altre invece indicano il tipo di pericolo complementare:
0 -> Senza effetti complementari;
1 -> Esplosivo;
2 -> GAS;
3 -> Combustibile;
5 -> Comburente;
6 -> Materia tossica;
7 -> Radioattivo.
La ripetizione delle prime due cifre indica un pericolo primario particolarmente presente: 33 ad esempio significa liquido molto infiammabile; la ripetizione delle cifre successive alla prima indica un pericolo gravissimo: 333 significa liquido che si infiamma spontaneamente.
Una volta messa in sicurezza la scena possiamo procedere alla fase successiva: la valutazione degli infortunati.
Una volta accertato che non ci siano pericoli né per l'infortunato, né per noi e per eventuali persone presenti sul luogo dell'incidente, procediamo alla valutazione dell'infortunato stesso. La prima cosa da fare è quella di controllare lo stato di coscienza.
Lo stato di coscienza è la capacità di una persona di orientarsi nel tempo e nello spazio, di rispondere alle domande e di reagire agli stimoli dolorosi. Tale stato può essere valutato parlando con l'infortunato e toccandolo.
Avviciniamoci quindi alla persona e, chiamandola a gran voce, le scuotiamo delicatamente le spalle. E' fondamentale toccare le spalle senza muoverle. Non dimentichiamo mai che nel momento in cui facciamo queste manovre non sappiamo se ci sono dei traumi. A questo punto si possono verificare due situazioni: la persona ci risponde ed è cosciente oppure non ci risponde e quindi è incosciente.
Se la persona ci risponde, ovviamente, avrà un battito cardiaco ed un respiro. In qualsiasi posizione si trovi dovremo quindi evitare di spostarla, a meno che non ci siano dei pericoli immediati che ne mettano a rischio la vita. Parleremo e cercheremo quindi di tranquillizzare la persona, le faremo delle domande molto semplici per vedere se ci risponde e valuteremo la presenza di eventuali altre lesioni su cui poter intervenire (vedi i relativi capitoli).
Dovremo prestare molta attenzione non solo a non muoverla ma anche a fare in modo che non faccia lei stessa dei movimenti.
In caso di incidente, le persone coinvolte possono trovarsi in uno stato di profonda agitazione e spesso tentano di alzarsi anche se in gravi condizioni.
Nel caso di persona gravemente ferita dovremo posizionarci vicino alla testa e, afferrandola saldamente, cercheremo di evitare che possa muovere il collo. Nel frattempo se c'è qualcun altro lo mandiamo a chiamare il 118 e cerchiamo di capire quali problemi siano presenti. Rivalutiamo la situazione di continuo, lo stato dell'infortunato può cambiare improvvisamente.
Questa è la prima condizione, la migliore. Perché si può verificare invece che la persona non risponda e questo può significare che è solamente incosciente ma con un battito ed un respiro presenti ma potrebbe anche essere in arresto cardiaco.
La valutazione del respiro
La persona non risponde. E' incosciente. A questo punto devo procedere quindi alla valutazione del respiro. Purtroppo ciò talvolta può risultare difficile soprattutto se l'infortunato è seduto all'interno del veicolo o per terra in posizione prona. In questi casi può essere necessario stendere la vittima sul dorso. Il torace va preferibilmente scoperto, soprattutto se sono presenti indumenti ingombranti.
Per valutare la respirazione devo iperestendere la testa. Con una mano sulla fronte e una sotto il mento, tiro indietro il capo e mi posiziono con la guancia sopra al volto dell'infortunato, praticando la manovra conosciuta con la sigla GAS: guardo i movimenti del torace, ascolto eventuali rumori uscire dalla bocca e sento il flusso di aria sulla mia guancia. Tale manovra va effettuata contando a voce alta fino a dieci, per dieci secondi.
Una persona normale a riposo compie circa 12-16 atti respiratori al minuto. Ciò significa che durante dieci secondi se l'infortunato respira dovrò osservare almeno uno o due atti. Viceversa mi troverò di fronte ad una situazione di arresto respiratorio. Nel caso in cui la persona incosciente respiri dovrò posizionarla lateralmente, possibilmente facendomi aiutare dai presenti.
Chiamerò quindi il 118 comunicando l'accaduto e che mi trovo di fronte ad una persona che respira ma è incosciente. Analizziamo quindi questo primo caso e le relative manovre di intervento.
Se dopo aver valutato l'infortunato mi accorgo di essere in presenza di una persona incosciente che respira devo provvedere ad eseguire la posizione laterale di sicurezza.
Tale posizione non è esente da rischi in caso di traumi soprattutto se eseguita da soli ma è indispensabile quando si trova l'infortunato in tale condizione. In caso di incoscienza infatti la muscolatura si rilassa e la lingua tende a cadere all'indietro andando ad ostruire le vie respiratorie. Ciò comporta quindi il rischio di arresto respiratorio e il conseguente arresto cardiaco. La posizione laterale di sicurezza può essere eseguita su entrambi i lati e in ogni caso trascorsi circa 15-20 minuti deve essere ripraticata sul lato opposto.
Come eseguire tale manovra?
Partiamo di nuovo dall'inizio. Arrivo sul luogo dell'incidente, mi accerto che non ci siano pericoli e chiamo la persona scuotendole dolcemente le spalle. La persona non mi risponde. A questo punto la posiziono sdraiata supina (sulla schiena) e valuto la respirazione con la tecnica gas (guardo-ascolto-sento). La persona respira.
Sono in presenza di una persona incosciente che respira e quindi devo praticare la posizione laterale di sicurezza. Se indossa degli occhiali li rimuovo, mi posiziono a lato del torace, allineo gli arti e porto il braccio dal mio lato verso l'alto fino ad ottenere tra braccio e avambraccio un angolo minore o uguale a 90°.
Il braccio controlaterale viene invece posizionato con la mano sulla guancia del paziente dal mio stesso lato
Piego la gamba controlaterale e appoggiando una mano sul ginocchio e una sulla spalla insieme ruoto la persona verso di me. A questo punto delicatamente iperestendo il capo come spiegato sopra e sistemo la mano sotto il mento.
Tutti i movimenti vanno eseguiti lentamente per evitare ulteriori lesioni. Se sono presenti altre persone mi posiziono alla testa e faccio eseguire la manovra ad un secondo di modo da ruotare l'infortunato "in asse" (vedi più avanti il relativo capitolo sulla mobilizzazione di un ferito). In questa posizione la persona può respirare, è stabile, l'eventuale vomito può defluire dalla bocca, e io posso nel frattempo, nel caso fossi da solo, allontanarmi e contattare il 118. La situazione va rivalutata ad intervalli regolari. Non dimentichiamo mai che quello che è vero ora potrebbe non esserlo più dopo pochi minuti.
Affrontiamo ora la situazione più drammatica.
La persona non risponde e non respira. E' in arresto cardiorespiratorio. A questo punto è necessario un piccolo approfondimento sull'argomento prima di affrontare le manovre da effettuare.
Quando il cuore si ferma il sangue non scorre più nei vasi e di conseguenza l'ossigeno non arriva più alle cellule. Ogni organo ha una sensibilità diversa alla carenza di ossigeno. In parole povere esistono tessuti che possono sopravvivere anche per diversi minuti o ore o riprendere le loro funzioni normali dopo un certo lasso di tempo. Le cellule nervose purtroppo sono le più sensibili alla carenza di ossigeno. Già dopo pochi minuti si manifestano i primi segni di sofferenza e nell'arco di circa 5 -10 minuti vanno incontro ad un danno irreversibile e alla morte.
Per questo motivo se troviamo una persona in arresto cardiaco e non facciamo niente può anche succedere che poi arrivi l'ambulanza e i soccorritori riescano a far ripartire il cuore ma con conseguenze permanenti sul nostro sistema nervoso. Detto questo appare chiaro e fondamentale il nostro ruolo sul luogo dell'incidente.
Se arriviamo per primi e ci troviamo in questa situazione solo noi possiamo tentare di garantire una certa ossigenazione delle cellule cerebrali in attesa del medico di urgenza.
Ricominciamo quindi da capo. Arrivo sul luogo dell'incidente. Una persona è a terra. La chiamo e non mi risponde. Valuto la respirazione e mi accorgo che non respira. A questo punto chiamo il 118 ed inizio le manovre rianimatorie.
Ora vi chiederete: ma come, non controllo se c'è un polso? La risposta è no.
Valutare il polso carotideo è una manovra che richiede esperienza. Rischieremmo di sentire un polso che non c'è o non sentirne uno presente. Un infortunato che non respira o è in arresto cardiaco o di li a poco il cuore si fermerà per mancanza di ossigeno.
Parto dal massaggio cardiaco. Eseguo 30 compressioni. Finite le compressioni passo alle ventilazioni. Ne eseguo due e quindi riprendo con il massaggio. Di seguito verrà spiegata la tecnica per entrambe le manovre.
TECNICA DI ESECUZIONE DEL MASSAGGIO CARDIACO
Partiamo con alcuni cenni di anatomia. Il cuore è posizionato al centro del torace tra lo sterno, la colonna vertebrale e i due polmoni. Ha la forma di un cono con un asse obliquo rivolto verso l'avanti, il basso e la sinistra. Per circa due terzi si trova quindi a sinistra della linea mediana. Appoggia sul diaframma, struttura muscolare che separa la cavità toracica da quella addominale. Il massaggio cardiaco ha la funzione di comprimere il cuore tra lo sterno e il dorso del paziente in modo da svuotarlo e permettere al sangue di circolare nei vasi. Per eseguirlo correttamente è necessario conoscere le seguenti manovre che andrebbero provate più volte.
La persona deve essere stesa in posizione supina su di una superficie rigida. Il massaggio praticato su di un materasso ha gran poca efficacia. Il torace deve essere libero da indumenti; se ho eseguito correttamente la sequenza lo avrò già scoperto per valutare la respirazione.
Mi inginocchio a lato del paziente. Per cercare il punto ove praticare le compressioni in passato si usavano varie tecniche.
Attualmente la manovra consigliata, perché immediata è la seguente: si posizionano le mani al centro del torace sulla parte centrale dello sterno all'altezza dei capezzoli.
E' importante non stare troppo in basso sulla punta perché in questo modo si possono procurare dei traumi addominali. E' altrettanto importante non stare troppo in alto perché altrimenti il massaggio è inefficace. Se le mani non sono in centro al torace ma di lato sulle coste si rischiano anche delle fratture.
Queste sono possibili anche quando le mani si trovano nella posizione corretta e non devono essere motivo di interruzione del massaggio stesso. Ricordiamo che ci troviamo di fronte ad una persona in arresto cardiorespiratorio e ciò ha la priorità su tutto. Solo la parte inferiore del palmo della mano deve appoggiare sullo sterno. Le dita dell'altra mano posta sopra la prima devono essere incrociate.
Se comprimiamo il torace con l'intera mano andiamo ad esercitare una pressione anche sulle coste con i rischi già spiegati sopra. Le braccia durante le compressioni devono essere tese e perpendicolari al torace del paziente. Se pieghiamo i gomiti non utilizziamo l'energia necessaria e perdiamo forza ed efficacia. Inoltre ci stancheremo precocemente.
Un massaggio ben eseguito è molto faticoso. Il torace deve essere abbassato di circa 4-5 cm. Le mani non devono mai perdere il contatto, le compressioni devono essere il più fluide possibili e non dei colpi. Ogni volta che comprimiamo dobbiamo successivamente rilasciare per permettere al cuore di riempirsi di sangue. La durata delle compressioni è uguale a quella delle distensioni. La frequenza che dobbiamo mantenere è di circa 100 compressioni al minuto.
TECNICA DI ESECUZIONE DELLE VENTILAZIONI
La ventilazione si può effettuare fondamentalmente con due tecniche: la respirazione bocca a bocca e quella bocca naso. Poiché la seconda si usa solitamente solo quando non sia possibile la prima, spiegherò solo questa.
Ci si inginocchia a lato del paziente vicino alla testa. La testa deve essere iperestesia come nella manovra di controllo del respiro. Per farlo devo appoggiare una mano sulla fronte e l'altra sotto il mento. Anche questo movimento va eseguito il più lentamente possibile.
Con il pollice e l'indice della mano che ho sulla fronte devo chiudere il naso mentre con l'altra mano cerco di tenere aperta la bocca del paziente o perlomeno di non esercitare una pressione sotto il mento. A questo punto devo insufflare l'aria. Prendo un respiro normale e soffio la mia aria nella bocca del paziente. Le mie labbra devono essere appoggiate intorno alla bocca della persona. Subito ruoto la testa verso il torace per vedere se si muove, ovvero se l'aria esce. Eseguo una seconda ventilazione.
La ventilazione è una manovra che può suscitare per ovvii motivi un rifiuto in chi la deve eseguire su di un estraneo. Vorrei subito precisare che il personale laico non è tenuto per legge ad eseguire tale tecnica se non se la sente. In tal caso può limitarsi al solo massaggio cardiaco da eseguire senza interruzioni mantenendo una frequenza di circa 100 compressioni al minuto. In ogni caso vorrei anche tranquillizzare chi legge perché è davvero raro contrarre una malattia ventilando una persona. Esistono comunque in commercio i cosiddetti "face shield" che sono dei piccoli teli plastificati con un filtro di carta al centro che si possono utilizzare per eseguire questa manovra.
LA RIANIMAZIONE A DUE SOCCORRITORI
Nel caso in cui non siamo soli ma è presente una seconda persona che è in grado di effettuare la rianimazione di base possiamo agire nel seguente modo. Noi assumiamo il ruolo di leader e valutiamo l'infortunato sempre seguendo i passaggi spiegati sopra. Nel frattempo il secondo chiama il 118 e riferisce quello che noi valutiamo (ad esempio persona incosciente che non respira). A questo punto noi iniziamo con le compressioni mentre l'altro si prepara alla testa per iniziare con le ventilazioni appena noi terminiamo il nostro ciclo (per questo motivo è sempre importante contare a voce alta) effettua due insufflazioni e io riprendo quindi a massaggiare. Quando sono stanco chiedo il cambio alla fine di un mio ciclo, il secondo effettua due ventilazioni e quindi si sposta verso il torace, rimanendo sullo stesso lato, per iniziare le compressioni.
Fino a quando continuare la rianimazione?
- Fino all'arrivo del personale sanitario: noi non possiamo decidere quando la rianimazione non ha più un senso, solo un medico può diagnosticare la morte e decidere l'interruzione delle manovre;
- Fino all'esaurimento delle forze: il massaggio cardiaco è molto faticoso e potremmo trovarci nella condizione di non riuscire più ad andare avanti;
- Fino alla comparsa di qualche segno di vita: se osservo un movimento o un colpo di tosse controllerò se c'è il respiro e in caso positivo interromperò la rianimazione, verificherò lo stato di coscienza e se assente metterò l'infortunato in posizione laterale di sicurezza.
In tutti gli altri casi dobbiamo proseguire!!
Affrontiamo ora le emorragie e lo stato di shock, entrambe se non adeguatamente trattate possono condurre all'incoscienza e all'arresto cardiorespiratorio.
I traumi possibili e lo stato di Shock
Lo stato di shock consiste in una alterazione dell'apparato cardiocircolatorio.
Esistono diversi meccanismi attraverso cui si può realizzare ma per quanto riguarda gli incidenti stradali due sono gli eventi principali: la perdita di sangue e i gravi traumi vertebromidollari.
In entrambi i casi il risultato finale è una diminuzione della irrorazione sanguigna e quindi un insufficiente apporto di ossigeno alle cellule dei vari tessuti.
Inizialmente tali fenomeni sono reversibili ma se i fattori che hanno determinato lo shock non vengono prontamente corretti si assiste ad una progressione verso un danno irreversibile e quindi alla morte del paziente. E' di fondamentale importanza riconoscere questa grave situazione e provvedere alle manovre adeguate.
Analizziamo quindi il primo caso.
Se una persona subisce un trauma ed inizia a perdere sangue il sistema circolatorio si svuota. Il nostro organismo mette in atto una serie di meccanismi di difesa "restringendo i vasi" e dirottando il sangue principalmente verso gli organi più importanti. La cute diventa fredda e pallida, il polso rapido e quando il compenso non è più sufficiente la pressione scende. Le lesioni attraverso cui l'infortunato può perdere sangue sono rappresentate dalle emorragie esterne e quindi evidenti, da quelle interne, come spiegato dopo, e dalle fratture. In questi ultimi due casi la dinamica dell'incidente, il racconto di eventuali testimoni o le informazioni da parte del paziente ci possono aiutare ad orientarci in tale direzione.
Come sempre le lesioni devono essere sospettate fino a prova contraria. Come prima cosa quindi devo valutare se ci sono delle emorragie evidenti e cercare di tamponarle con le manovre spiegate dopo. La protezione termica è di fondamentale importanza nello stato di shock e in generale in tutti gli infortuni. La perdita di calore può aggravare ulteriormente la situazione.
Provvediamo quindi a procurarci una coperta (esistono quelle pieghevoli sottilissime da poter mettere nel bagagliaio, vedi dopo) o degli indumenti.
Esiste una cosiddetta posizione antishock che prevede il sollevamento degli arti inferiori per favorire la circolazione verso gli organi vitali ma può essere effettuata solo nel caso si abbia la certezza che non esistano lesioni in tale sede e alla colonna. In questa ultima evenienza, se il midollo spinale è stato lesionato si può instaurare uno stato di shock dovuto ad una perdita dei meccanismi di vasocostrizione spiegati sopra.
Ricapitolando quindi la gestione delle emorragie e la copertura termica sono i due nostri compiti principali. A tale proposito esiste in commercio un telino termico oro/argento di piccole dimensioni che possiamo conservare all'interno del nostro veicolo. Avvolgendo l'infortunato in questo telo con il lato oro verso l'esterno riduciamo la perdita di calore e il conseguente aggravamento dello stato di shock in attesa dei soccorsi. Il controllo delle funzioni vitali va effettuato contemporaneamente.
LE EMORRAGIE
Con il termine emorragia si intende la fuoriuscita di sangue dal sistema circolatorio.
In un incidente stradale molto spesso ci troveremo a dover affrontare una eventualità di questo tipo ed è quindi importante avere le idee chiare su cosa fare. Se il sanguinamento è visibile perché sono presenti delle ferite parleremo di emorragia esterna. E' altrettanto importante però tenere presente che spesso, e ciò vale in particolar modo nei traumi gravi, il sangue si può raccogliere in cavità all'interno dell'organismo e non dare segni diretti di sé. E' proprio in questi casi che è fondamentale capire la gravità della situazione ed agire prontamente.
In un incidente motociclistico così come in caso di impatti a forte velocità dovremmo sempre sospettare anche in assenza di segni evidenti un sanguinamento interno che verrà escluso con certezza solo in ambito ospedaliero.
Talvolta le emorragie interne si manifestano verso l'esterno.
In un trauma cranico ad esempio potremmo osservare la fuoriuscita di sangue dall'orecchio e dal naso, in un trauma toracico potrebbe esserci della schiuma mista a sangue che esce dalla bocca.
Quali sono i sintomi che ci devono allarmare, oltre alle circostanze, soprattutto quando il sangue non è visibile?
Vale la pena come prima cosa chiarire un paio di concetti di anatomia e fisiologia di base. Il sangue circola nel nostro organismo in un sistema di condotti grazie all'azione del cuore. I vasi sanguigni si distinguono in arterie che partono dal cuore stesso e si diramano fino a dare vasi microscopici che sono i capillari. Da qui originano vasi via via di maggiori dimensioni che confluiscono nelle vene e riportano il sangue al cuore. Quando per un qualche motivo un vaso si rompe, il sangue si riversa all'esterno del vaso stesso.
Se il sanguinamento prosegue il cuore inizia a pompare più velocemente per permettere al sangue che rimane di raggiungere i tessuti. La persona diventa pallida perché il sangue viene richiamato agli organi più importanti e se l'emorragia non si ferma, lentamente la pressione del sangue scende. E' quello che viene definito uno stato di shock e di cui abbiamo parlato prima.
Quando arriviamo sul luogo di un incidente, accertata la sicurezza della scena e lo stato di coscienza dobbiamo osservare l'eventuale presenza di ferite e valutare la loro gravità. Le emorragie si possono distinguere in base ai vasi conivolti.
Le emorragie arteriose interessano le arterie che sono i vasi che partono dal cuore. Il sangue in questo caso uscirà a fiotti o zampilli sincroni con il battito cardiaco. Se non interveniamo prontamente la persona è a rischio di vita, le emorragie arteriose non si arrestano da sole.
Nel caso in cui siano invece interessate delle vene (caso più frequente perché le vene scorrono più in superficie rispetto alle arterie) il sangue uscirà in modo continuo. Il colore non è un modo per discriminare i due tipi di sanguinamenti.
Le emorragie capillari per concludere sono quelle meno gravi perché interessano piccoli vasi e spesso si arrestano spontaneamente.
Come ci dobbiamo quindi comportare di fronte ad una emorragia?
Regola numero uno è la nostra sicurezza, indossiamo dei guanti che dovremmo sempre avere in auto per evitare il contatto con il sangue e i liquidi organici. La prima manovra da usare è la tecnica della compressione diretta.
Applichiamo una garza possibilmente sterile sulla ferita, poi sovrapponiamo un rotolo di garza ed eseguiamo una fasciatura compressiva (in caso va bene anche un indumento). Tale fasciatura ha lo scopo di esercitare una pressione sulla ferita stessa e cercare di fermare l'emorragia. Se la lesione è ad un arto possiamo sollevarlo per diminuire il sanguinamento e usare del ghiaccio (mai direttamente a contatto con la cute).
In tal modo si riescono a tamponare circa il 90% delle emorragie.
Nel caso in cui e solo nel caso in cui queste manovre non dovessero arrestare il sanguinamento si può ricorrere a due tecniche estreme che non sono scevre da rischi importanti.
Si tratta delle tecniche dei punti di compressione e del laccio emostatico arterioso.
In alcune parti del corpo le arterie scorrono vicino a superfici ossee e una pressione esercitata in questi punti può interromperne il flusso verso la periferia. In alternativa possiamo utilizzare un laccio emostatico. Questo si può ottenere usando un pezzo di stoffa della larghezza di almeno 5 cm, fili e oggetti taglienti sono assolutamente da evitare. Tale laccio va stretto fino ad arrestare il sanguinamento. E' fondamentale segnare l'ora di applicazione sulla fronte dell'infortunato.
Ovviamente queste due tecniche comportano anche un arresto del circolo a valle rispetto al punto di applicazione e quindi una mancanza di ossigenazione in queste zone. Per tali motivi il laccio va applicato solo in caso di reale necessità ovvero solo alle radici degli arti, solo quando nonostante bendaggio compressivo, ghiaccio e sollevamento dell'arto l'emorragia continuasse e in caso di amputazione.
A tale proposito vale la pena spiegare che se siamo in presenza di una parte amputata questa va inserita in un sacchetto che deve essere chiuso e a sua volta inserito in un secondo sacchetto che contenga del ghiaccio. Questo non deve mai venire a contatto diretto con la parte. Se ci troviamo di fronte a corpi estranei o a segmenti ossei sporgenti non dobbiamo assolutamente toccare niente e ci limitiamo ad effettuare se necessario una compressione intorno alle lesioni o una compressione a distanza. Una volta arrestato il sanguinamento ci occuperemo delle manovre "antishock" che andiamo ad analizzare più avanti.
IL TRAUMA CRANICO
Il trauma cranico è un evento frequente negli incidenti stradali. Si stima che circa la metà dei traumi cranici riconosca la propria causa in tali evenienze, con un picco di incidenza in età giovanile. Spesso in un politraumatizzato è presente un trauma cranico.
A seconda della gravità si possono dividere in tre categorie: in quelli cosiddetti leggeri non vi è perdita di coscienza neppure temporanea, in quelli di media gravità c'è una perdita di coscienza o durante o subito dopo l'incidente mentre in quelli gravi la perdita di coscienza è persistente con uno stato di coma.
Dal punto di vista dei meccanismi il trauma cranico si può verificare per una brusca decelerazione (come negli impatti frontali) o per una improvvisa accelerazione (ad esempio se si è urtati da un'auto in corsa). Le lesioni coinvolgono i tessuti esterni con ferite, le ossa con fratture e il tessuto cerebrale con contusioni e lacerazioni.
Come riconoscere quindi se siamo in presenza di un trauma cranico e di quale gravità?
Innanzitutto valgono sempre le regole esposte sopra. Mi assicuro quindi che non ci siano pericoli mi avvicino al paziente e valuto lo stato di coscienza. Una alterazione dello stato di coscienza, sonnolenza, una perdita anche temporanea della coscienza, una amnesia, uno stato di irrequietezza mi devono fare sempre sospettare un trauma cranico.
Se la persona mi risponde potrebbe essere confusa, parlare in modo inappropriato o emettere solo dei versi. Possono essere presenti vomito non preceduto da nausea, capogiri, dolore. Potrei osservare anche delle convulsioni. La fuoriuscita di sangue dall'orecchio o dal naso potrebbe anche nascondere un trauma cranico con un sanguinamento interno.
Anche una differenza del diametro delle pupille mi può orientare in tale direzione, ma qui entriamo già nel campo "medico" e mi atterrei ai segni descritti sopra. Una cosa importante da tenere ben presente è che di fronte ad un sospetto trauma cranico devo sempre trattare il paziente come se avesse un associato trauma vertebrale cervicale. Il traumatizzato cranico va continuamente osservato e valutato perché spesso le sue condizioni cambiano repentinamente. Se il paziente è cosciente mi limiterò a tranquillizzarlo, mi posizionerò alla testa per evitare pericolosi movimenti del collo, lo coprirò con una coperta ed attenderò l'arrivo dei soccorritori. In caso contrario dovrò procedere con la sequenza descritta nel capitolo del basic life support (valutazione della respirazione e se assente rianimazione).
IL TRAUMA VERTEBRALE
La colonna vertebrale rappresenta l'asse di sostegno del corpo. E' costituita da 33-34 vertebre sovrapposte (suddivise in 7 cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali e 4-5 coccigee) che formano un canale al cui interno si trova il midollo spinale. Le vertebre sono spesso interessate da traumi negli incidenti stradali.
Le cause principali sono il mancato utilizzo della cintura di sicurezza e il colpo di frusta conseguente ad una brusca decelerazione. Come regola fondamentale è indispensabile considerare tutti i pazienti che abbiano subito un incidente come potenziali traumatizzati della colonna finchè non venga provato il contrario. Per questi motivi tale struttura va sempre protetta e il paziente deve essere mobilizzato se necessario con adeguati presidi finchè non si escluda una lesione a tale livello.
Infatti come abbiamo detto sopra e come ripetiamo ancora una persona cosciente non deve essere assolutamente spostata salvo la presenza di pericoli di vita imminenti. Una persona che abbia subito un trauma cranico è ad elevato rischio di presentare anche un trauma cervicale e deve essere immobilizzata precocemente utilizzando un collare rigido. Lo spostamento può avvenire tramite la tavola spinale presente sui mezzi di soccorso.
Le lesioni della colonna possono interessare solo la struttura ossea ma se viene danneggiato anche il midollo spinale si avranno dei conseguenti danni neurologici. La presenza di dolore, disturbi della sensibilità, paresi o paralisi flaccida degli arti sono fortemente sospette per una lesione di questo tipo. Già la dinamica dell'incidente (forti accelerazioni o decelerazioni) ci devono allarmare. Di fronte alla presenza di dolore ci limitiamo quindi a tranquillizzare il paziente, non muoverlo, immobilizzare precocemente il capo magari posizionandoci dietro la testa e trattenendolo con le mani. La copertura termica anche in questo caso è fondamentale. In caso di trauma vertebromidollare dovremo anche affrontare uno stato di shock dovuto alla dilatazione dei vasi (come spiegato nel precedente capitolo) con conseguente perdita di calore e peggioramento del danno.
IL TRAUMA TORACICO
Anche i traumi del torace rivestono un ruolo importante negli incidenti stradali. La gabbia toracica è formata dallo sterno anteriormente, dalle coste e dalla colonna dorsale posteriormente. Al suo interno si trovano il cuore, i due polmoni e i grandi vasi. Tutte queste strutture sono suscettibili di subire un danno e come si può facilmente immaginare spesso le lesioni sono molto gravi o mortali. I due polmoni sono contenuti all'interno di due "sacchi" rappresentati dalle pleure, in cui vi è una pressione negativa.
Quali sono i segni più caratteristici di un trauma toracico?
Eventuali ematomi possono essere già indicativi. L'infortunato sarà dispnoico, ovvero farà fatica a respirare, potrò osservare la cianosi che è il colorito bluastro della cute e delle mucose dovuto a rallentamento del circolo periferico. Potrà emettere una bava schiumosa mista a sangue con il respiro, lamenterà dolore, nei casi più gravi andrà incontro ad un progressivo stato di shock. C'è una evenienza gravissima da ricordare. Si tratta dello pneumotorace.
Come abbiamo accennato prima i polmoni solo all'interno di due sacchi ermetici. Se una ferita passa la parete toracica e lede una di queste membrane, l'aria comincia ad entrare nella ferita stessa e il polmone non potendosi più espandere per l'aumento di pressione collasserà. Se non si interviene prontamente l'infortunato andrà incontro alla morte. I segni che ci indicano una situazione di questo genere oltre alla dispnea sono rappresentati dalla presenza di una ferita toracica "sbuffante" e da movimenti anomali del torace stesso. In tale evenienza esiste una medicazione a valvola costituita da una garza ricoperta da materiale impermeabile e aperta su un angolo da applicare per fare in modo che l'aria non possa entrare. In tutte le evenienze comunque è importante posizionare la persona semiseduta, ovvero con le gambe distese e il torace sollevato per farla respirare meglio. Allo stesso scopo possiamo nel caso in cui non sussistano altre lesioni metterla sul lato ferito. Il polmone verso l'alto potrà ventilare meglio. Ribadiamo ancora una volta l'importanza della protezione termica.
IL TRAUMA ADDOMINALE
Accanto ai traumi cranici, vertebrali e toracici troviamo i traumi addominali. All'interno dell'addome si trovano organi importanti e corrono grossi vasi. Le lesioni possono essere aperte e quindi osserviamo delle ferite ma anche chiuse da contusione, scoppio o stiramento con lacerazione di organi interni per improvvise accelerazioni o decelerazioni. L'infortunato se cosciente lamenterà dolore, l'addome potrà apparire duro al tatto, potrò osservare degli ematomi.
E' possibile la comparsa di vomito con sangue e se le lesioni sono importanti si presenterà il quadro dello shock. Le misure da adottare nel primo soccorso sono le seguenti. L'infortunato non dovrà essere mobilizzato se cosciente, sarà possibile fargli adottare una posizione a gambe flesse che riduce la tensione addominale ed il dolore ma solo nel caso in cui non vi siano lesioni agli arti inferiori, utilizzando qualcosa di morbido come spessore da posizionare sotto le ginocchia.
Le emorragie esterne se presenti andranno tamponate, la persona dovrà essere coperta in attesa dell'arrivo dei soccorsi. In caso di eviscerazione, lesione della parete addominale con fuoriuscita di organi, facilmente parte dell'intestino, non si deve tentare di spingerli all'interno ma ci si limita a coprire se possibile con materiale sterile. In generale, ma in particolare modo in caso di lesioni addominali non si deve mai dare niente da bere all'infortunato anche se lamenta sete!
Spesso nei traumi addominali vengono interessate anche le ossa del bacino. Ciò comporta sempre una emorragia interna importante (è possibile la comparsa di ematuria, ovvero sangue nelle urine) e un conseguente stato di shock. Valgono le stesse regole spiegate sopra e va prestata molta attenzione alle condizioni del paziente, condizioni che potrebbero aggravarsi prima dell'arrivo dei soccorsi.
LE FRATTURE
Nel nostro corpo sono presenti più di 200 ossa. Queste hanno la funzione di sostegno ma servono anche a proteggere gli organi vitali (basti pensare alla scatola cranica o alla gabbia toracica). Le ossa si rapportano tra loro attraverso le articolazioni e i legamenti e presentano l'inserzione dei tendini che le collegano alle strutture muscolari. Quando per un qualsiasi motivo venga superata la capacità di resistenza dell'osso si genera una frattura.
Esistono vari tipi di fratture in base ai meccanismi e all'aspetto. Ai fini del primo soccorso sulla strada ci interessa sapere che le fratture in questo caso sono di origine traumatica e possono essere chiuse e quindi non visibili direttamente oppure esposte quando l'osso si rompe e il moncone fuoriesce dalla cute. In questo caso vi è la certezza della presenza della frattura e un aggiuntivo rischio di infezione in tale sede.
Quali sono i sintomi e i segni che ci devono fare sospettare una frattura?
L'impossibilità al movimento, il dolore, la presenza di ematomi, la tumefazione e un aspetto deformato sono fortemente sospetti per una frattura. Anche la dinamica dell'incidente ci può orientare verso una lesione di questo tipo.
Ad ogni modo in tutti i casi vi è una perdita di sangue che può essere notevole ed un rischio di shock per la conseguente emorragia interna. Di fronte ad un incidente stradale dobbiamo sempre sospettare la presenza di una frattura e quindi come spiegato all'inizio del manuale se la persona è cosciente andrà evitato qualsiasi movimento salvo la presenza di pericoli imminenti.
Chiederemo all'infortunato dove sente dolore e ciò ci orienterà sulla localizzazione di eventuali traumi. Considerando che ci troviamo sulla strada e abbiamo chiamato il 118 tutte le manovre di immobilizzazione saranno demandate ai soccorritori avanzati. Noi ci limiteremo quindi a tranquillizzare il paziente e ad osservare che non si muova, lo copriremo con una coperta o degli indumenti dopo aver eventualmente tagliati gli abiti per vedere se ci sono lesioni evidenti.
Non scordiamo che se sotto ai pantaloni è presente una frattura esposta questa sanguinerà con il rischio di uno stato di shock. In questo caso provvederò a coprire con garze sterili la lesione e ad effettuare una medicazione compressiva intorno al moncone, trattandolo come un corpo estraneo. (eventuale compressione a distanza).
E' assolutamente da evitare il tentativo di riallineare l'osso, di far rientrare il moncone sporgente. Come abbiamo accennato all'inizio del capitolo le ossa si rapportano tra loro tramite le articolazioni. Se per un trauma questo rapporto si altera ne deriverà una lussazione o una distorsione. Nel primo caso la perdita dei rapporti articolari sarà completa. Ciò capita frequentemente alla spalla. La struttura apparirà deformata e anomala. Nel caso di distorsione la lesione sarà incompleta. In entrambi i casi come per le fratture eviterò qualsiasi movimento, coprirò l'infortunato, se dovessi avere a disposizione del ghiaccio lo applicherò sulla zona interessata con una garza di protezione ed attenderò i soccorsi.
La mobilizzazione dell'infortunato è forse una delle manovre più complicate insieme alla rimozione del casco. Richiede esperienza e affiatamento tra le persone che la eseguono. Quando siamo costretti a spostare un ferito per la presenza di pericoli, perché è incosciente o perché dobbiamo valutare il respiro ci troviamo difficoltà.
Come ho ripetuto più volte la persona non va mai spostata salvo stato di necessità quando è cosciente. Partendo dal presupposto che non sappiamo quali lesioni sono presenti è chiaro che i movimenti che facciamo potrebbero creare ulteriori danni. E' altrettanto chiaro che se non è necessario dobbiamo aspettare l'arrivo dei soccorritori professionisti, dotati di numerosi presidi che facilitano notevolmente il compito.
Detto questo se è necessario girare l'infortunato perché ad esempio si trova in posizione prona ed è incosciente mi atterrò alla seguente manovra. Innanzitutto per muovere una persona correttamente è necessario essere almeno in tre. Lo spostamento deve avvenire in asse. Ciò significa che dovrò immaginare una linea che parte dalla testa e arriva ai piedi. Tale linea durante i movimenti non deve subire alcun tipo di curva, bensì rimanere una retta.
Per questo motivo io mi posizionerò alla testa afferrandola con le mani (come in figura). Le altre due persone si metteranno di lato con le braccia incrociate tra loro nella posizione della foto. Ciò permette una rotazione "in asse". Quando io sarò pronto avviserò che conterò fino a tre e al tre lentamente i miei due "aiutanti" inizieranno a tirare l'infortunato verso di sé seguendo i miei movimenti. La testa e il collo sono le zone più delicate e ogni spostamento dovrà prestare la massima attenzione a queste parti.
La rimozione del casco
La rimozione del casco è una manovra complessa che richiede esperienza. Di seguito spiegherò la tecnica. Preciso come prima cosa che anche in questo caso mi dovrò attenere alla regola fondamentale: se la persona è cosciente non deve essere mobilizzata e quindi anche il casco non andrà rimosso.
Mi limiterò a posizionarmi alla testa dell'infortunato tranquillizzandolo e facendo in modo che non faccia lui stesso dei movimenti e chiamerò i soccorsi. Il casco deve essere rimosso solo nel caso in cui la persona sia incosciente per permettere una valutazione della respirazione.
La manovra richiede la presenza di due persone per essere attuata correttamente e va effettuata con l'infortunato in posizione supina.
Il primo soccorritore si posiziona in ginocchio dietro la testa ed afferra con le mani la base del casco e il mento. Quando è stabile lo comunica al secondo che solo a questo punto apre la visiera, toglie se presenti gli occhiali e sfila la cinghia di chiusura del casco stesso. Ora infila i pollici sotto gli zigomi e con le altre dita afferra il collo e la testa. Quando è sicuro di avere una presa stabile avvisa il primo che lascia la testa, allarga il più possibile il casco e lo sfila dapprima sopra il naso per liberarlo e poi verso di sé. Il secondo soccorritore continua a tenere saldamente il capo in modo che non faccia nessun movimento durante l'estrazione. Una volto rimosso il casco il primo riprende in mano la testa appoggiando le dita sulle orecchie e la mandibola. E' possibile utilizzare uno spessore per tenere la testa in posizione. Quindi si procede con la valutazione della respirazione come spiegato sopra.
